Inflação Médica e Gestão de Carteiras: o Descompasso entre Reajustes de Mensalidades e Custos Hospitalares

Ligiana Ferreira de Oliveira; Maria Cristina Galvão Machado

DOI: 10.22167/2675-6528-202603151

Artigo derivado de Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), com conteúdo baseado no trabalho original do aluno e adaptado ao formato editorial da Revista E&S com apoio da ferramenta ResumeAI, solução de inteligência artificial desenvolvida pelo Instituto Pecege para síntese e organização textual.

Resumo

A sustentabilidade das operadoras de planos de saúde no Brasil enfrentou desafios crescentes devido à inflação médica, que superou os índices inflacionários gerais e pressionou o equilíbrio atuarial do setor. O estudo analisou como a aplicação de reajustes de mensalidades dos planos de saúde em patamares inferiores à variação dos custos assistenciais impactou a sinistralidade de um determinado contrato em uma operadora de plano de saúde de grande porte, localizada no Sudeste do Brasil. Adotou-se uma abordagem quantitativa e aplicada, configurando-se como um estudo de caso fundamentado em revisão bibliográfica, análise de dados históricos de 2021 a 2025 e modelagem atuarial para a simulação de cenários prospectivos até 2029. Os resultados evidenciaram um descompasso significativo entre receita e despesa, com um crescimento de 48,42% nos custos assistenciais frente a uma elevação de apenas 24,69% no ticket médio no período analisado, elevando a sinistralidade de 64,20% para 76,42%. As projeções indicaram que o modelo de reajuste baseado exclusivamente na sinistralidade meta e no IPCA foi insuficiente para conter a trajetória ascendente da sinistralidade, enquanto o cenário vinculado à Variação dos Custos Médicos Hospitalares [VCMH] acrescido de IPCA demonstrou maior resiliência para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro. Concluiu-se que a defasagem entre reajustes e custos comprometeu a solvência do contrato no longo prazo. A pesquisa sugeriu a necessidade de transição para modelos de remuneração baseados em valor e o fortalecimento de mecanismos de gestão de cuidado para mitigar riscos atuariais.

Palavras-chave: Equilíbrio Atuarial; Gestão de Custos; Saúde Suplementar; Sinistralidade.

1. Introdução

A Saúde Suplementar no Brasil constitui um pilar estratégico para assegurar o acesso da população à assistência médica, complementando ou substituindo os serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde. Este setor, sob a fiscalização e regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), atendia em abril de 2025 a 52,3 milhões de beneficiários apenas na assistência médica, o que representa aproximadamente vinte e quatro por cento da população brasileira, evidenciando seu significativo impacto social e econômico (ANS, 2025).

Apesar de sua relevância, a viabilidade financeira do setor é constantemente desafiada pelo aumento acelerado dos custos assistenciais, fenômeno conhecido como inflação médica. Este índice frequentemente supera a inflação geral da economia, exercendo pressão sobre as finanças das operadoras. Tal aumento decorre, em grande medida, da expressiva elevação dos gastos com bens e serviços de saúde em relação ao crescimento do Produto Interno Bruto (Andrade e Lisboa, 2000). Além disso, a dinâmica de custos crescentes está associada a múltiplos fatores, como a incorporação tecnológica, o envelhecimento populacional, a maior prevalência de doenças crônicas, a utilização excessiva de serviços especializados e a adoção de modelos de pagamento baseados em “fee-for-service” (Andrade e Maia, 2006).

No cenário microeconômico, a assimetria de informações nos contratos de seguro de saúde gera problemas como o risco moral e a seleção adversa (Maia, 2004). O risco moral manifesta-se pela sobreutilização dos serviços após a contratação, enquanto a seleção adversa ocorre quando a operadora não consegue discriminar indivíduos por seu risco antes da contratação. Essas pressões de custos e a assimetria informacional impactam a sustentabilidade das operadoras, afetando indicadores como a sinistralidade e a margem operacional (Maia, 2004). Nesse contexto, a incorporação de tecnologias figura entre os principais fatores que pressionam os custos, conforme apontado por Lima et al. (2019), tornando essencial a análise aprofundada das variáveis que afetam as despesas, como o perfil etário dos beneficiários e a frequência de utilização de serviços.

A escalada de custos repercute nos principais indicadores operacionais e na política de precificação, com reflexos na relação regulatória com a ANS (Mossialos, 2002). Apesar da classificação dos gastos em saúde por fonte de financiamento (público, privado por seguros e privado por desembolso direto), persiste uma lacuna prática na projeção de custos por faixa etária e na simulação de cenários específicos para cada operadora. A maioria dos estudos existentes é realizada de forma isolada, com as operadoras analisando seus próprios cenários e utilizando o Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS) como referencial.

Diante desse cenário de desafios e da lacuna prática identificada, este estudo se justifica pela necessidade de compreender os impactos da defasagem entre os reajustes de mensalidades e a inflação médica. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar como a aplicação de reajustes de mensalidades dos planos de saúde em patamares inferiores à variação dos custos assistenciais impactou a sinistralidade de um determinado contrato em uma operadora de plano de saúde de grande porte, localizada no Sudeste do Brasil.

2. Material e Métodos

O presente estudo adotou uma abordagem metodológica quantitativa e aplicada, configurando-se como um estudo de caso. A pesquisa foi fundamentada em uma revisão bibliográfica, na análise de dados históricos e na modelagem atuarial, visando a simulação de cenários prospectivos. Essa estrutura permitiu investigar o impacto dos reajustes de mensalidades dos planos de saúde em patamares inferiores à variação dos custos assistenciais, conforme o objetivo estabelecido.

A metodologia de pesquisa foi desenvolvida em duas fases principais: a análise de dados e a caracterização do estudo de caso. Os procedimentos foram sequenciais, abrangendo a coleta e o tratamento dos dados, bem como a simulação de cenários. O objeto empírico consistiu em um contrato específico de uma operadora de plano de saúde de grande porte, localizada na região Sudeste do Brasil, com aproximadamente trinta anos de experiência no mercado.

Para a realização da pesquisa, analisaram-se os dados históricos do contrato no período de 2021 a 2025. Essa delimitação temporal foi definida para avaliar o comportamento do contrato em um cenário representativo da realidade atual da saúde suplementar, concentrando-se no período pós-pandêmico. Os dados foram extraídos do sistema interno da operadora pela área de tecnologia da informação e disponibilizados por meio de arquivos específicos para a área de informação.

Os arquivos originais continham informações cadastrais e de utilização dos beneficiários, como nome, idade, sexo, endereço, tipo de procedimentos realizados e datas de realização. Para o estudo, selecionaram-se apenas as variáveis necessárias, garantindo a impossibilidade de identificar o beneficiário ou a empresa. Todos os dados foram anonimizados e agregados, e obteve-se formalmente o Termo de Anuência da empresa, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Subjacente à coleta de dados, aplicou-se a modelagem atuarial para determinar o reajuste das contraprestações. Este procedimento foi essencial para verificar a aderência entre a fórmula contratual e o crescimento real dos custos médico-hospitalares (VCMH) observados. O horizonte temporal para as análises fundamentou-se em pressupostos atuariais extraídos do histórico interno e de indicadores setoriais, incluindo inflação médica e tendências de sinistralidade.

A partir dessas premissas, estruturaram-se cenários comparativos que confrontaram os reajustes efetivamente aplicados com os índices necessários à manutenção do equilíbrio atuarial. As projeções prospectivas para o quadriênio subsequente, de 2026 a 2029, foram realizadas para refletir tendências tecnicamente aderentes à realidade operacional da operadora, permitindo uma visão clara do impacto do VCMH na sustentabilidade do contrato.

Para preservar a confidencialidade das informações do contrato e possibilitar a análise da evolução da carteira, os quantitativos de beneficiários foram normalizados. Atribuiu-se ao ano inicial da série histórica o valor base de 1.000 vidas, e os anos subsequentes foram calculados proporcionalmente, considerando as variações percentuais observadas. Essa abordagem permitiu analisar a dinâmica de crescimento ou redução da carteira sem expor dados absolutos estratégicos.

Para a padronização das análises e projeções, adotaram-se critérios conceituais e fórmulas de cálculo para os indicadores. Os Beneficiários Expostos corresponderam ao tempo de exposição ao risco, mensurado pela soma dos dias em que cada beneficiário permaneceu ativo no plano. A Frequência de Utilização foi calculada pela razão entre o volume total de eventos por grupo de procedimentos e o número de beneficiários expostos.

O Custo Médio por Procedimento foi definido pelo quociente entre o valor total glosado/pago e a quantidade total de eventos realizados. A Receita Média, ou Ticket Médio, foi obtida pela divisão do montante total de mensalidades pelo volume de beneficiários expostos. A Sinistralidade foi estabelecida pela razão percentual entre as despesas assistenciais líquidas, após a dedução da coparticipação, e a receita de contraprestações efetivas.

As regras de reajuste das mensalidades seguiram as diretrizes pactuadas nas cláusulas contratuais, fundamentando-se na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, com uma Sinistralidade Meta (SM) de 80%. A SM foi definida como a proporção das despesas assistenciais versus despesas administrativas da operadora, sendo que 80% da receita foi destinada a cobrir despesas assistenciais e 20% a despesas administrativas.

O Reajuste Técnico (RT) foi calculado pela fórmula RT = (S / SM) – 1, onde S representa a sinistralidade observada no período analisado e SM é a sinistralidade meta definida em contrato. O Reajuste Total a ser aplicado foi determinado pela fórmula Reajuste Total = (1 + RT) * (1 + IPCA) – 1, onde IPCA corresponde ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo.

Para as projeções de crescimento da sinistralidade para os anos de 2026 a 2029, adotaram-se premissas específicas. A frequência de utilização por parte dos beneficiários do contrato em estudo foi considerada a mesma de 2025 para os anos subsequentes. Os valores do IPCA para 2026, 2027 e 2028 foram estabelecidos em 3,75%, 3,71% e 3,50%, respectivamente, conforme dados do Banco Central do Brasil (BCB, 2026).

O crescimento do custo para os anos projetados foi calculado com base no VCMH dos últimos quatro anos observados (2022 a 2025). O VCMH foi obtido pela comparação entre o custo médio dos últimos doze meses e o custo médio dos doze meses imediatamente anteriores, apurando-se a variação percentual entre esses períodos. A sinistralidade meta (SM) para as projeções foi mantida em 80%.

3. Resultados e Discussão

A análise dos dados históricos do contrato em estudo, abrangendo o período de 2021 a 2025, revelou um cenário de crescente desequilíbrio atuarial, impulsionado principalmente pela defasagem entre os reajustes das mensalidades e a variação dos custos assistenciais. Os resultados iniciais demonstraram que a sustentabilidade da operadora foi comprometida pela inflação médica, que superou consistentemente os índices inflacionários gerais. A investigação detalhada permitiu identificar as variáveis que contribuíram para a elevação da sinistralidade e simular cenários prospectivos, oferecendo uma compreensão aprofundada dos desafios e das possíveis estratégias para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Perfil dos Beneficiários

A composição da carteira de beneficiários do contrato analisado apresentou uma dinâmica de variação ao longo do tempo. Observou-se um crescimento de 17,10% no número de vidas entre 2021 e 2023, seguido por uma redução de 17,59% de 2023 para 2025. Embora o número de vidas seja fictício para preservar a confidencialidade, esses percentuais refletem a real dinâmica de crescimento e redução da carteira. A pirâmide etária do contrato revelou uma base alargada, com forte concentração de beneficiários na faixa de 0 a 18 anos, representando 27,27% do total, o que indica um perfil jovem com alta proporção de dependentes. Este arranjo sugere um modelo de mutualismo, onde a população em idade ativa, concentrada entre 34 e 48 anos (31,92%), é fundamental para o suporte do equilíbrio do contrato. Contudo, a expressiva base infantil tem gerado pressão nos custos com terapias multidisciplinares nos últimos anos. No topo da pirâmide, a baixa representatividade de idosos, com apenas 8,71% acima de 59 anos, indica um menor impacto, em tese, de doenças crônicas complexas.

A distribuição por gênero na carteira mostrou-se homogênea, com o público feminino compondo 49,07% da base. Este equilíbrio é um fator relevante para o mapeamento do perfil epidemiológico e dos custos assistenciais, uma vez que o gênero influencia diretamente a frequência e a severidade do uso do plano. O público feminino, por exemplo, demonstra maior adesão a consultas eletivas e exames preventivos, enquanto o público masculino tende a utilizar o sistema em eventos de maior complexidade e custo unitário. Essa segmentação é crucial para orientar estratégias de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, como programas específicos para a saúde da mulher ou rastreamento de doenças cardiovasculares e urológicas masculinas, visando mitigar a sinistralidade por meio da gestão antecipada do cuidado.

Frequência de Utilização dos Serviços Assistenciais

A análise da frequência de utilização dos serviços assistenciais revelou tendências distintas para cada tipo de procedimento. A frequência de consultas médicas, calculada pela razão entre o volume total de consultas e o número de beneficiários expostos, apresentou uma redução de 2021 a 2023, seguida por um aumento que a levou a um patamar superior em 2025. Similarmente, a frequência de exames laboratoriais e de imagem, realizados em ambiente ambulatorial, também mostrou uma redução entre 2021 e 2023, seguida por um aumento exponencial, atingindo um patamar superior em 2025, acompanhando o comportamento das consultas.

A frequência de terapias médicas e não médicas demonstrou uma trajetória de ascensão contínua, com um incremento acumulado de 46,69% entre 2021 e 2025. Este fenômeno é impulsionado, principalmente, pela expansão das coberturas obrigatórias para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que resultou em uma elevação exponencial na demanda por métodos terapêuticos especializados e multidisciplinares. Em contraste, a frequência de internações, que inclui procedimentos clínicos, cirúrgicos e de UTI, apresentou pouca variação ao longo do período analisado. No entanto, a utilização de serviços oncológicos expandiu-se em 60,72% no intervalo estudado, um dado que exige atenção estratégica, pois a maior incidência de casos converge com a elevação dos custos médios unitários por tratamento, pressionando severamente a sinistralidade e a sustentabilidade financeira da operadora.

Evolução dos Custos Médios por Procedimento

A análise do custo médio dos procedimentos por tipo e por ano para o contrato em estudo evidenciou uma escalada significativa nos custos assistenciais. O valor médio das internações foi o que apresentou o maior crescimento, com um aumento de aproximadamente 37,89% no período. Os custos médios de oncologia, terapias e consultas também registraram elevações consistentes de 29,44%, 28,78% e 27,71%, respectivamente. A única exceção a essa tendência de alta foi o custo médio de exames, que apresentou uma leve redução de 3,64% no período analisado.

Essa elevação de custos em procedimentos de alta complexidade e terapias especializadas, com a exceção dos exames, representa um desafio crítico para a gestão da operadora. O impacto desses indicadores reflete um descompasso entre a inflação médica e os reajustes de receita, exigindo a implementação de protocolos de auditoria mais rigorosos e a revisão dos modelos de remuneração. A necessidade de transitar de um controle puramente administrativo para uma gestão de saúde baseada em valor é premente para mitigar o risco atuarial e garantir a sustentabilidade econômico-financeira do negócio frente às projeções de crescimento dos custos, conforme a perspectiva de Porter e Teisberg (2006).

Impacto da Defasagem entre Receita e Custo na Sinistralidade

Os indicadores de custo e receita média, juntamente com a sinistralidade, revelaram um desequilíbrio acentuado no contrato. No período de 2021 a 2025, a receita média cresceu 24,69%, enquanto o custo médio assistencial expandiu-se em 48,42%. Esse descompasso impactou diretamente a sinistralidade, que aumentou de 64,20% em 2021 para 76,42% em 2025. O ticket médio foi calculado dividindo o valor total das receitas arrecadadas pela média de beneficiários, e o custo médio foi obtido somando o valor total dos custos assistenciais e dividindo pela média de beneficiários.

A dinâmica de precificação do contrato passou por uma mudança significativa. Até 2023, o reajuste era calculado em conjunto com outros contratos da mesma empresa, os quais possuíam uma sinistralidade elevada e exerciam um peso significativo no cálculo. Isso resultou em reajustes aplicados em patamares superiores à necessidade atuarial imediata do contrato em estudo, gerando uma margem operacional excedente. Contudo, em janeiro de 2024, os demais contratos foram cancelados, e o modelo de reajuste passou a ser exclusivo para o contrato em questão, alinhando-se de forma mais precisa à sinistralidade observada. Após essa mudança, a sinistralidade do contrato começou a aumentar, rompendo a barreira dos 75%, principalmente devido ao reajuste aplicado ser inferior à Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH) da carteira, o que fez com que a receita aumentasse menos do que o custo.

Análise dos Modelos de Reajuste e Projeções Atuariais

As projeções de sinistralidade para o quadriênio de 2026 a 2029 foram realizadas com base em três cenários distintos. No primeiro cenário, que utilizou a fórmula contratual atual de reajuste (baseada na sinistralidade observada e na sinistralidade meta, acrescida do IPCA), a receita projetada cresceu 36,69%, enquanto o custo expandiu-se em 50,79%. Este descompasso evidenciou a insuficiência do modelo, resultando em uma sinistralidade ascendente que ultrapassaria 88% em 2029, comprometendo a sustentabilidade do contrato no longo prazo. Este achado corrobora a literatura que aponta para a dificuldade de manter o equilíbrio atuarial quando os reajustes não acompanham a inflação médica (Andrade e Lisboa, 2000; Lima et al., 2019).

O segundo cenário, que aplicou o reajuste com base na Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH), demonstrou uma maior aderência entre a evolução da receita (45,40%) e do custo (50,79%) no período de 2026 a 2029. Embora o custo ainda crescesse em ritmo superior, a sinistralidade manteve-se equilibrada e abaixo da meta de 80%, indicando a eficácia do VCMH como indexador para a manutenção operacional. Neste cenário, o reajuste é aplicado anualmente nas mensalidades dos beneficiários já vinculados ao contrato. A sinistralidade projetada para 2029 neste modelo foi de 73,25%, um patamar mais gerenciável em comparação ao primeiro cenário.

Por fim, o terceiro cenário, que considerou a recomposição da receita pelo VCMH acrescido do IPCA, apresentou o resultado mais resiliente para a saúde financeira da operadora. Neste modelo, o crescimento da receita (61,92%) superou o incremento dos custos (50,79%) entre 2026 e 2029, reconduzindo a sinistralidade para o patamar de 62,78% em 2029. Este cenário reflete o período de maior equilíbrio histórico do contrato, observado entre 2021 e 2023, e demonstra ser a estratégia mais robusta para enfrentar a inflação médica. A comparação entre os cenários prospectivos sugere que o modelo de reajuste baseado exclusivamente na sinistralidade meta e no IPCA é insuficiente para garantir a solvência de longo prazo, conforme apontado por Maia (2004) sobre o desequilíbrio gerado pelo descompasso entre receita e custo.

Em síntese, os resultados da pesquisa evidenciaram um descompasso significativo entre o crescimento dos custos assistenciais e a recomposição das receitas no contrato analisado, culminando em uma elevação da sinistralidade de 64,20% para 76,42% no período de 2021 a 2025. As projeções futuras confirmaram que os modelos de reajuste baseados apenas na sinistralidade meta e no IPCA são insuficientes para garantir a solvência do contrato no longo prazo, com a sinistralidade podendo ultrapassar 88% até 2029. Em contrapartida, a adoção de uma estratégia de recomposição que considere a Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH) acrescida do IPCA demonstrou ser a abordagem mais eficaz para reconduzir o contrato a níveis de equilíbrio atuarial, respondendo diretamente ao objetivo do estudo de analisar o impacto da defasagem dos reajustes na sinistralidade.

4. Conclusão

O presente estudo analisou como a aplicação de reajustes de mensalidades dos planos de saúde em patamares inferiores à variação dos custos assistenciais impactou a sinistralidade de um determinado contrato em uma operadora de plano de saúde de grande porte. Verificou-se um descompasso significativo entre a evolução da receita e da despesa no período de 2021 a 2025, com o custo médio assistencial expandindo-se em 48,42% frente a um crescimento de 24,69% na receita média, o que elevou a sinistralidade de 64,20% para 76,42%. As projeções atuariais indicaram que o modelo de reajuste baseado exclusivamente na sinistralidade meta e no IPCA foi insuficiente para conter a trajetória ascendente da sinistralidade, podendo ultrapassar 88% até 2029 e comprometendo a solvência do contrato no longo prazo. Em contraste, o cenário que considerou a recomposição da receita pela Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH) acrescida do IPCA demonstrou ser a estratégia mais resiliente, reconduzindo a sinistralidade para um patamar de 62,78% em 2029 e evidenciando a necessidade de transição para modelos de remuneração baseados em valor e o fortalecimento de mecanismos de gestão de cuidado para mitigar riscos atuariais.

Contudo, o estudo apresentou limitações decorrentes de seu recorte temporal específico e da utilização de dados de um único contrato coletivo empresarial, o que restringe a generalização dos achados para a totalidade do setor de saúde suplementar. As projeções prospectivas para o quadriênio de 2026 a 2029 basearam-se em premissas de utilização constantes, sem considerar possíveis externalidades regulatórias, mudanças súbitas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou novas crises epidemiológicas que poderiam alterar o perfil de consumo e a frequência de eventos assistenciais. Para estudos futuros, sugere-se a ampliação da análise para diferentes tipos de carteiras, como planos individuais, pequenas e médias empresas, a fim de comparar o comportamento da sinistralidade sob distintos modelos de precificação. Recomenda-se, ainda, a investigação de modelos de remuneração alternativos ao “fee-for-service”, focados em medicina baseada em valor e desfechos clínicos, bem como a análise do impacto de programas de gestão de doentes crônicos e terapias multidisciplinares como mecanismos de controle preventivo da inflação médica e manutenção da viabilidade do negócio, além de intensificar os mecanismos para detectar fraudes e combatê-las.

Referências Bibliográficas

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Maia, A.C. 2004. Seleção Adversa e Risco Moral no Sistema de Saúde Brasileiro. [Inserir Editora/Local ou Revista].

Mossialos, E.; Thomson, S. 2002. Voluntary health insurance in the Europe Union. European Observatory on Health Care Systems and London School of Economics and Political Science, Londres, Reino Unido.

Porter, M.E.; Teisberg, E.O. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. 1ed. Harvard Business School Press, Boston, MA, USA.

Artigo oriundo de Trabalho de Conclusão de Curso da Especialização em Gestão de Negócios do MBA USP/Esalq

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