Resumo Executivo

Thamires Alves de Souza; André Luís Ramos Sanches

Resumo elaborado pela ferramenta ResumeAI, solução de inteligência artificial desenvolvida pelo Instituto Pecege voltada à síntese e redação.

A hipótese central é que a integração dessas duas modalidades terapêuticas produz um efeito sinérgico, superando os benefícios de cada uma aplicada isoladamente, ao abordar simultaneamente os componentes fisiológicos e psicológicos dos transtornos mentais. A relevância do estudo reside na crescente prevalência de transtornos mentais, que representam um dos maiores desafios de saúde pública global. A depressão afeta mais de 300 milhões de pessoas mundialmente (OMS), e nas Américas, estima-se que uma em cada quatro pessoas terá um transtorno mental ao longo da vida (OPAS, 2025). O Brasil lidera as estatísticas de ansiedade, afetando 9,3% da população (Ebserh/MEC, 2025).

Para além dos números, o impacto desses transtornos se estende por múltiplas esferas da vida, gerando um ônus socioeconômico substancial devido à perda de produtividade, ao aumento dos custos com saúde e à redução da qualidade de vida. A comorbidade entre depressão, ansiedade e doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes e doenças cardiovasculares, agrava ainda mais o quadro, tornando prioritária a busca por tratamentos eficazes, acessíveis e holísticos, como intervenções não farmacológicas. A associação entre atividade física e saúde mental está fundamentada em mecanismos neurobiológicos e psicológicos complexos. Fisiologicamente, o exercício promove a liberação de neurotransmissores como dopamina, endorfina e serotonina, que promovem relaxamento e bem-estar (Minghelli, 2013). Adicionalmente, a prática regular de atividade física estimula a neurogênese e a plasticidade sináptica, em parte pela regulação de fatores neurotróficos como o Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF), que desempenha um papel crucial na sobrevivência neuronal e na resiliência ao estresse.

A melhora no funcionamento psíquico é atribuída à modulação de sistemas neurobiológicos. Por exemplo, a atividade física pode atuar positivamente no déficit de transmissão de serotonina, implicado na fisiopatologia da depressão, potencializando outras terapias (Albert et al., 2012). Psicologicamente, o exercício funciona como uma estratégia de enfrentamento ativo, promovendo um senso de autoeficácia, melhorando a autoestima e oferecendo uma distração positiva de padrões de pensamento ruminativo. Embora o potencial terapêutico da atividade física isolada seja conhecido (Rebar et al., 2015), a eficácia de sua combinação com a psicoterapia carece de uma síntese estatística robusta. A psicoterapia é um pilar no tratamento, abordando padrões cognitivos, emocionais e comportamentais disfuncionais. Esta abordagem integrada aborda o indivíduo de forma holística, tratando tanto os aspectos cognitivo-emocionais quanto os fisiológicos.

Este estudo preenche essa lacuna na literatura com uma análise quantitativa para estimar a magnitude e a consistência do efeito combinado, fornecendo evidências para a sua incorporação em diretrizes clínicas. A metodologia consistiu em uma revisão sistemática seguida de metanálise, estruturada para garantir rigor e transparência. A busca foi realizada na base de dados PubMed, selecionada por sua abrangência na literatura biomédica e de saúde. A estratégia de busca utilizou os termos ((depression) AND (anxiety)) AND ((psychotherapy) AND ((sports) OR (physical activity))), combinando termos MeSH e palavras-chave para maximizar a sensibilidade e capturar o maior número possível de estudos relevantes. O processo de seleção dos estudos seguiu rigorosamente as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Page et al., 2021), um protocolo que assegura a reprodutibilidade da pesquisa.

Após a busca inicial, todos os resultados foram importados para a plataforma de software Rayyan, uma ferramenta online que facilita a triagem colaborativa e a remoção de duplicatas de forma automatizada. A triagem subsequente foi conduzida por dois revisores independentes em duas etapas para minimizar o viés de seleção. Primeiramente, realizou-se a leitura de títulos e resumos para excluir artigos claramente irrelevantes. Em seguida, os artigos potencialmente elegíveis foram submetidos a uma análise de texto completo para verificar o cumprimento de todos os critérios de inclusão. A busca sistemática na base de dados PubMed resultou em 1.215 artigos. Após a remoção de 5 duplicatas pela plataforma Rayyan, 1.210 artigos foram submetidos à triagem inicial por título, da qual 107 foram selecionados para uma análise mais aprofundada.

A leitura dos resumos desses 107 artigos levou à exclusão de 42, principalmente por não se tratarem de intervenções combinadas ou por terem um delineamento de estudo inadequado. Os 65 artigos restantes foram avaliados na íntegra. Nesta fase final, a maioria foi excluída por não apresentar um grupo controle adequado, por não ser um Ensaio Clínico Randomizado (ECR) ou por não fornecer dados quantitativos suficientes para a metanálise. Ao final do processo de seleção, 8 ECRs atenderam a todos os critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise quantitativa. A primeira análise quantitativa geral incluiu todos os 8 ECRs, padronizando os efeitos de diferentes testes psicométricos (PHQ-9, GAD-7, MADRS, GSE e BDI-II) via Z-score para obter uma estimativa global do impacto da intervenção. Esta análise revelou um efeito combinado grande e estatisticamente significativo de 1,03 (IC 95%: 0,69 a 1,38).

No entanto, a heterogeneidade foi substancialmente alta (I² = 96,8%), indicando que a variação nos resultados entre os estudos era considerável e não devida apenas ao acaso. Essa alta heterogeneidade reflete a diversidade dos estudos incluídos em termos de protocolos de intervenção, populações e medidas de desfecho.

Para investigar a robustez do achado, foi realizada uma análise de sensibilidade, removendo o estudo de Bozdarov et al. (2025), identificado como um potencial outlier. Esta remoção resultou em uma estimativa combinada ainda significativa de 0,81 (IC 95%: 0,64 a 0,98) e reduziu a heterogeneidade para I² = 86%, o que, embora ainda alta, reforça a consistência do achado principal de um efeito benéfico. Uma segunda análise, mais rigorosa, incluiu apenas os estudos que possuíam um grupo controle ou comparador ativo, permitindo uma avaliação mais precisa do efeito atribuível à intervenção combinada. A estimativa combinada do efeito padronizado nesta análise foi de 0,32 (IC 95%: 0,22 a 0,42). Notavelmente, a heterogeneidade estatística foi nula (I² = 0%), indicando uma consistência notável nos resultados entre os estudos com delineamentos comparativos.

Este achado sugere que, quando os estudos são metodologicamente mais homogêneos (ou seja, todos incluem um grupo de comparação), o efeito da intervenção combinada é consistente e positivo.

A análise de viés de publicação por meio do gráfico de funil para este conjunto de estudos não revelou assimetria relevante, e o teste de Egger não foi significativo, sugerindo que os resultados não foram indevidamente influenciados pela ausência de estudos com resultados nulos ou negativos.

A análise de subgrupos focada no Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), um instrumento amplamente utilizado para rastreio e monitoramento da depressão, incluiu estudos com grupo comparador, como os de Carlbring et al. (2017) e Luttenberger et al. (2022). Esta análise mostrou um efeito combinado de diferença média de 2,36 (IC 95%: 1,38 a 3,35), com baixa heterogeneidade (I² = 2,3%). Em termos clínicos, uma redução de 5 pontos no PHQ-9 é considerada uma melhora clinicamente significativa, enquanto reduções de 2 a 3 pontos representam melhorias perceptíveis para o paciente (Kroenke et al., 2001; Löwe et al., 2004). O efeito encontrado, portanto, aproxima-se desse limiar de melhora perceptível, indicando que a intervenção combinada produz uma redução clinicamente relevante na sintomatologia depressiva. O teste de Egger para viés de publicação não indicou assimetria significativa (p = 0,2842), fortalecendo a confiança neste resultado.

De forma similar, a metanálise para o Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7), uma escala padrão para avaliação de sintomas de ansiedade generalizada, em estudos com grupo comparador, produziu um efeito combinado de 1,89 (IC 95%: 1,02 a 2,77). A heterogeneidade foi novamente nula (I² = 0%), demonstrando alta consistência entre os estudos. Reduções de aproximadamente 4 pontos na escala GAD-7 são consideradas clinicamente relevantes, indicando uma resposta significativa ao tratamento (Spitzer et al., 2006; Toussaint et al., 2020). O efeito observado, embora menor que este limiar, aponta para uma redução sintomática substancial, sugerindo que a intervenção combinada é uma estratégia eficaz para o manejo de sintomas ansiosos. O teste de Egger também não foi significativo (p = 0,5985), indicando baixo risco de viés de publicação. As análises de outros instrumentos, embora baseadas em um número menor de estudos, foram complementares e forneceram insights adicionais.

Para o Beck Depression Inventory-II (BDI-II), a análise com comparador, baseada no estudo de Bichler et al. (2022), resultou em um efeito não significativo (0,49; IC 95%: -5,27 a 6,25), provavelmente devido à baixa potência estatística de uma análise com um único estudo.

Para a Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), uma escala de avaliação da depressão administrada por clínicos, a análise de dois estudos (Luttenberger et al., 2022; Karg et al., 2020) mostrou um efeito combinado significativo de 3,65 (IC 95%: 0,39 a 6,91). Este resultado é clinicamente relevante, pois reduções de 2 a 6 pontos são consideradas uma resposta positiva ao tratamento. A heterogeneidade foi moderada (I² = 51,8%), sugerindo alguma variabilidade entre os dois estudos.

Para a General Self-Efficacy Scale (GSE), que mede a crença de um indivíduo em sua capacidade de lidar com desafios, a análise com comparador demonstrou um efeito combinado de 0,89 (IC 95%: -0,24 a 2,19), não atingindo significância estatística. Embora o número limitado de estudos impeça conclusões definitivas, a tendência positiva observada sugere que a intervenção pode ter o potencial de fortalecer a autoeficácia e a resiliência psicológica. O fortalecimento da autoeficácia é um mecanismo terapêutico importante, pois pode capacitar os indivíduos a se engajarem em comportamentos saudáveis e a gerenciar melhor seus sintomas, contribuindo indiretamente para a redução da depressão e ansiedade. A heterogeneidade foi nula (I² = 0%) nesta análise. Uma análise exploratória de subgrupos para o desfecho do PHQ-9 foi conduzida para investigar se o tipo de intervenção influenciava os resultados.

Os estudos foram categorizados em intervenções de escalada terapêutica com psicoterapia (BPT) e atividade física geral com terapia convencional (PA). O subgrupo PA apresentou um efeito médio de 3,14, enquanto o subgrupo BPT teve um efeito de 1,61. A diferença entre os efeitos dos grupos foi estatisticamente significativa (p = 0,0053), sugerindo que a modalidade específica de atividade física, ou como ela é integrada à terapia, pode influenciar a magnitude do benefício clínico para a depressão. Em contraste, a mesma análise para o GAD-7 não encontrou diferença significativa entre os subgrupos (p = 0,6301), indicando que diferentes tipos de atividade física podem ter benefícios similares para a ansiedade quando combinados com psicoterapia, ou que a análise não teve poder suficiente para detectar uma diferença.

Em síntese, os resultados desta metanálise demonstram de forma consistente que a combinação de atividade física com psicoterapia promove benefícios significativos e clinicamente relevantes na redução de sintomas de depressão e ansiedade.

A análise quantitativa revelou efeitos positivos robustos, que foram particularmente consistentes e fortes nas análises restritas a estudos com grupos comparadores e ao utilizar instrumentos de avaliação padrão como o PHQ-9 e o GAD-7. A baixa ou nula heterogeneidade observada nessas análises mais focadas fortalece a validade das conclusões, indicando que o efeito benéfico é replicável entre diferentes contextos de estudo. Estes achados posicionam a abordagem combinada como uma estratégia complementar valiosa no cuidado em saúde mental, com potencial para otimizar os resultados do tratamento. As limitações do estudo devem ser consideradas na interpretação dos resultados. O número reduzido de artigos elegíveis para algumas análises de subgrupos, como as dos instrumentos BDI-II e GSE, limita o poder estatístico e a generalização dessas conclusões específicas.

Futuras pesquisas devem focar na realização de ECRs de maior escala, com protocolos de intervenção padronizados e relatórios detalhados, para permitir análises mais aprofundadas sobre quais componentes da intervenção são mais eficazes e para quais subgrupos de pacientes.

Conclui-se que o objetivo foi atingido: demonstrou-se, por meio de metanálise, que a associação da atividade física à psicoterapia promove reduções clinicamente relevantes nos sintomas de depressão e ansiedade. As evidências sintetizadas apoiam fortemente a integração da atividade física como um componente adjuvante nos planos de tratamento psicoterapêutico, oferecendo uma abordagem mais holística e potencialmente mais eficaz para o manejo de transtornos mentais comuns.

Referências:
ALBERT, Paul R.; BENKELFAT, Chawki; DESCARRIES, Laurent. The neurobiology of depression —revisiting the serotonin hypothesis. I. Cellular and molecular mechanisms. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, v. 367, n. 1601, p. 2378-2381, 2012.
BICHLER, Carina S. et al. Climbing as an add-on treatment option for patients with severe anxiety disorders and PTSD: feasibility analysis and first results of a randomized controlled longitudinal clinical pilot trial. International journal of environmental research and public health, v. 19, n. 18, p. 11622, 2022.
BOZDAROV, Johny et al. Mindfulness-based (non-contact) boxing therapy (MBBT) for depression and anxiety: A feasibility study. PLoS One, v. 20, n. 2, p. e0318364, 2025.
CARLBRING, Per et al. Behavioral Activation Versus Physical Activity Via the Internet: A Randomized Controlled Trial. In: 51st Annual Association for Behavioral and Cognitive Therapies Convention, San Diego, USA, 16-19 November 2017. 2017. p. 396-396.
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Ações realizadas pela Rede Ebserh/MEC buscam conscientizar sobre a importância da saúde mental. Disponível em: <https://www. gov. br/ebserh/pt-br/comunicacao/noticias/acoes-realizadas-pela-rede-ebserh-mec-buscam-conscientizar-sobre-a-importancia-da-saude-mental>. Acesso em: 15/03/2025.
FURUKAWA, Toshi A. et al. Imputing missing standard deviations in meta-analyses can provide accurate results. Journal of clinical epidemiology, v. 59, n. 1, p. 7-10, 2006.
HIGGINS JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.5 (atualizada em agosto de 2024). Cochrane, 2024. Disponível em: https://www. cochrane. org/handbook. Acesso em: 23/04/2025
KARG, Nina et al. Bouldering psychotherapy is more effective in the treatment of depression than physical exercise alone: results of a multicentre randomised controlled intervention study. BMC psychiatry, v. 20, n. 1, p. 116, 2020.
KROENKE, Kurt; SPITZER, Robert L.; WILLIAMS, Janet BW. The PHQ‐9: validity of a brief depression severity measure. Journal of general internal medicine, v. 16, n. 9, p. 606-613, 2001.
LÖWE, Bernd et al. Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9. Medical care, v. 42, n. 12, p. 1194-1201, 2004.
LUTTENBERGER, Katharina et al. Bouldering psychotherapy is not inferior to cognitive behavioural therapy in the group treatment of depression: A randomized controlled trial. British Journal of Clinical Psychology, v. 61, n. 2, p. 465-493, 2022.
MINGHELLI, Beatriz et al. Comparison of levels of anxiety and depression among active and sedentary elderly. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), v. 40, p. 71-76, 2013.
Organização Pan-Americana da Saúde [OPAS]. Depressão. Disponível em: <https://www. paho. org/pt/topicos/depressao>. Acesso em: 12/03/2025.
PAGE, Matthew J. et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. bmj, v. 372, 2021.
REBAR, Amanda L., et al. “A meta-meta-analysis of the effect of physical activity on depression and anxiety in non-clinical adult populations.” Health psychology review 9.3, 2015, p. 366-378.
SPITZER, Robert L. et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Archives of internal medicine, v. 166, n. 10, p. 1092-1097, 2006.
TOUSSAINT, Anne et al. Sensitivity to change and minimal clinically important difference of the 7-item Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7). Journal of affective disorders, v. 265, p. 395-401, 2020.
VIECHTBAUER, W. Conducting Meta-Analyses in R with the metafor Package. Journal of Statistical Software, 36(3), 1–48, 2010.

Resumo executivo oriundo de Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Data Science e Analytics do MBA USP/Esalq

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