Resumo Executivo

Ricardo Herrera Fernandes; Dáclis Barbosa Coelho

Resumo elaborado pela ferramenta ResumeAI, solução de inteligência artificial desenvolvida pelo Instituto Pecege voltada à síntese e redação.

O objetivo desta pesquisa foi identificar, a partir da percepção dos usuários, as lacunas e oportunidades de melhoria nos processos de reembolso de seguros de saúde no Chile. Especificamente, o estudo buscou mapear a jornada do cliente na solicitação de reembolso, identificar os pontos de atrito e compreender as emoções e expectativas dos usuários. A investigação aprofunda-se na vivência dos clientes em cenários de aprovação e rejeição para propor melhorias estratégicas que aumentem a eficiência, a transparência e a fidelização. A relevância da análise se intensifica com a crise das Instituições Privadas de Saúde Previdenciária (Isapres), que impulsionou uma migração de beneficiários para o sistema público e aumentou a demanda por seguros complementares.

O setor de seguros de saúde chileno enfrenta crescimento e incerteza. Dados da Asociación de Aseguradores de Chile (2024) apontam um crescimento de 40% na contratação de apólices no primeiro semestre de 2024, totalizando mais de 806 mil contratos. Este fenômeno é consequência da crise das Isapres, que levou o governo a intervir com a “Ley Corta de Isapres” (Chile, 2024b) para evitar o colapso do sistema privado. Simultaneamente, o sistema público, Fundo Nacional de Saúde (Fonasa), absorveu mais de 780 mil novos beneficiários desde 2020, atendendo aproximadamente 16 milhões de pessoas, ou 80% da população (Instituto Nacional de Estadísticas, 2024). Esta transição gerou apreensão, com pesquisas indicando que 71% da população sente medo e incerteza, e 55% relata ansiedade sobre sua cobertura de saúde (Chilenografía, 2023).

Neste cenário, os seguros complementares de saúde surgiram como solução para cobrir despesas não cobertas pelo sistema público ou pelos planos privados. As seguradoras expandiram sua oferta, mas essa expansão levanta questões sobre a capacidade operacional e a qualidade da experiência do cliente. A questão central da pesquisa é se as seguradoras estão preparadas para gerenciar com eficiência, clareza e empatia o aumento de solicitações de reembolso. Oferecer uma experiência positiva, especialmente em momentos de vulnerabilidade, torna-se um diferencial competitivo.

A literatura corrobora a centralidade da experiência do cliente. Um estudo da McKinsey & Company (2024) sobre o mercado de seguros na América Latina argumenta que o crescimento futuro dependerá da fidelização, atrelada à qualidade da jornada do cliente. A pesquisa de Lemon e Verhoef (2016) destaca que a percepção do cliente é moldada por todas as interações; fatores como empatia, transparência e percepção de justiça são decisivos para a satisfação. O trabalho de Tax, Brown e Chandrashekaran (1998) sobre gestão de reclamações evidencia que uma resposta eficaz a um problema pode fortalecer a relação do cliente com a empresa, transformando uma experiência negativa em uma oportunidade de reforçar a confiança.

Apesar da sua importância, são escassos os estudos qualitativos no contexto chileno que investigam a jornada de reembolso sob a ótica do cliente. Este trabalho preenche essa lacuna, utilizando uma abordagem qualitativa para identificar e analisar a jornada do cliente. Ao mapear os pontos críticos e as oportunidades com base nos relatos dos usuários, a pesquisa visa fornecer insights para que as seguradoras possam aprimorar seus processos, fortalecer a confiança e garantir sua competitividade. A análise foca na dimensão humana da experiência, fundamental para a construção de valor.

O estudo adotou uma metodologia de pesquisa qualitativa de natureza exploratória para analisar as experiências, percepções e emoções de clientes chilenos durante o processo de reembolso médico. A abordagem qualitativa, conforme Gil (2021), é fundamental para explorar valores e crenças a partir da perspectiva dos atores envolvidos, permitindo mapear a jornada do cliente de forma subjetiva e detalhada. A abordagem alinha-se com Creswell (2013), que defende métodos qualitativos para explorar problemas complexos.

A coleta de dados foi realizada por meio de 10 entrevistas estruturadas individuais, via videochamada, com duração média de 20 minutos. A amostra foi selecionada intencionalmente, composta por usuários de seguros de saúde residentes na região metropolitana de Santiago, de estrato socioeconômico similar, que solicitaram reembolso nos últimos seis meses (novembro de 2024 a abril de 2025). A amostra foi dividida em dois grupos: cinco usuários com solicitações aprovadas e cinco com solicitações rejeitadas, permitindo uma análise comparativa. A composição incluiu cinco homens e cinco mulheres, com idades entre 27 e 54 anos.

O instrumento de coleta foi um roteiro estruturado com 10 perguntas abertas, seguindo as recomendações de Krueger e Casey (2015) para questões claras e focadas. O roteiro foi organizado em cinco eixos: início do processo, interação com canais, tempo de resposta e comunicação, emoções percebidas e percepção geral. As entrevistas, realizadas entre abril e maio de 2025, foram gravadas com consentimento para posterior análise.

A análise dos dados foi conduzida pela técnica de análise de conteúdo temática (Bardin, 2011), um método para identificar padrões nos dados. O processo envolveu a imersão nas transcrições, codificação de trechos de texto e agrupamento em cinco dimensões de análise pré-definidas: canal de contato, clareza informativa, tempos de gestão, qualidade do atendimento e emoção dominante. Esta abordagem estruturada, conforme Bauer e Gaskell (2002), permite uma interpretação rigorosa dos fenômenos. Para complementar os achados, foi realizada uma análise de “social listening” em plataformas como Reclamos. cl e Reddit, focada em relatos espontâneos de usuários.

A análise qualitativa revela uma lacuna entre as expectativas dos clientes e a experiência real no processo de reembolso. A jornada do cliente é marcada por atritos, independentemente do resultado. Casos de reembolso aprovado geram percepções mais positivas, mas mesmo esses clientes enfrentaram demoras, falhas tecnológicas e falta de clareza na comunicação. Solicitações rejeitadas catalisam uma experiência negativa, com frustração, desconfiança e percepção de injustiça, agravadas pela falta de transparência nos motivos da recusa e pela inconsistência no atendimento.

A experiência do cliente é influenciada por três pilares: qualidade da comunicação, usabilidade dos processos digitais e percepção de justiça e empatia. Os achados convergem com o Global Insurance Report 2025 da McKinsey & Company (2024), que destaca que seguradoras na América Latina que simplificarem processos reterão mais clientes. Os resultados também ecoam as preocupações da Comisión para el Mercado Financiero (CMF), que no Encuentro Asegurador 2024 enfatizou a necessidade de transparência, inclusão e inovação para manter a confiança dos consumidores (CMF, 2024). A indústria enfrenta o desafio de redesenhar seus processos com foco no usuário.

A análise dos relatos de solicitações aprovadas revela uma dualidade. Embora o resultado positivo gere alívio, a jornada é marcada por obstáculos. Os participantes valorizaram a eficiência quando o processo fluiu bem, mas a insatisfação com prazos longos e a necessidade de reenviar documentos foram recorrentes. O depoimento de uma participante ilustra a frustração: “Aunque el reembolso me lo aprobaron, la espera fue eterna. En un momento pensé que se les había olvidado mi caso” (Pessoa 2, entrevista). Isso evidencia que o tempo de espera é um fator determinante, podendo anular o impacto positivo da aprovação e comprometer a lealdade, ponto destacado por Rawson, Duncan e Jones (2013).

No grupo com solicitações rejeitadas, a experiência foi descrita como muito mais negativa, dominada pela frustração. A principal fonte de insatisfação não foi a rejeição em si, mas a condução do processo. A falta de clareza sobre os motivos da recusa e a comunicação inconsistente foram os pontos mais criticados. Um entrevistado relatou: “Cada vez que llamaba o escribía me decían algo distinto. Eso me hizo perder toda la confianza en el proceso y en la empresa” (Pessoa 7, entrevista). A ausência de uma justificativa transparente e a percepção de regras arbitrárias corroem a confiança. Esses achados estão em linha com a pesquisa de Tax et al. (1998), que demonstra que a percepção de injustiça processual é mais prejudicial que um resultado desfavorável, e reforçam as advertências da CMF (2024) sobre a complexidade dos produtos.

Para validar os insights, a análise de “social listening” em plataformas como Reclamos. cl e Reddit revelou padrões consistentes. Usuários relataram dificuldades técnicas com plataformas digitais, como um cliente da Help Seguros que afirmou: “No funciona el sistema web ni la aplicación móvil … no hay registro claro ni status de las solicitudes … no hay respuesta desde hace más de un mes a 2 reembolsos que solicité” (Reclamos. cl, 2024). Isso corrobora que a tecnologia, quando não é confiável, amplifica a frustração. A CMF (2024) já havia alertado que a inovação deve vir com usabilidade. A demora nos prazos, excedendo os 20 dias úteis regulamentares, e rejeições ambíguas também foram temas frequentes, alimentando a desconfiança, como expressa por um usuário no Reddit: “Es un cáncer lograr que los seguros complementarios paguen lo que tienen que pagar … están llenos de cláusulas para intentar no cubrirte” (Reddit, 2024).

A triangulação dos dados confirma problemas sistêmicos na jornada de reembolso. Ambas as fontes apontam para falhas nas interfaces digitais, comunicação inconsistente, descumprimento de prazos e rejeições pouco transparentes. A convergência reforça a validade dos achados e a urgência de as seguradoras endereçarem esses pontos. No entanto, a experiência não é uniformemente negativa. O social listening também revelou menções positivas, como um usuário que elogiou a Sura pela agilidade: “En el trabajo me dan uno de Sura … te depositan la plata el mismo día … lo recomendaría” (Reddit, 2024). Essa heterogeneidade indica que há oportunidades para as empresas se diferenciarem ao investir em uma experiência do cliente superior.

A discussão dos resultados, à luz do contexto regulatório e de mercado, evidencia que a gestão da jornada do cliente é um campo estratégico. A McKinsey (2024) enfatiza a digitalização, mas os relatos mostram que a tecnologia precisa ser confiável, intuitiva e acompanhada de suporte humano. A CMF (2024) reforça a necessidade de transparência, elemento frequentemente ausente. O maior “ponto de dor” identificado não foi o resultado final, mas a experiência de espera, a incerteza e a dificuldade de obter informações claras. A gestão integral da jornada, considerando aspectos emocionais e comunicacionais, emerge como a principal área para inovação.

A convergência entre os achados, as tendências de mercado e as diretrizes regulatórias aponta um caminho para as seguradoras chilenas. A fidelização, conforme Lemon e Verhoef (2016), depende da construção de experiências positivas. Isso se traduz em processos de reembolso eficientes, transparentes, empáticos e justos. As empresas que alinharem suas operações a esses princípios estarão mais preparadas para navegar no cenário competitivo, fortalecendo a confiança do consumidor e construindo uma base para o crescimento sustentável.

A pesquisa permitiu compreender as percepções dos usuários de seguros de saúde no Chile sobre o processo de reembolso, revelando lacunas críticas. As evidências demonstraram que, mesmo em casos de aprovação, persistem dificuldades com prazos, falta de clareza e problemas de usabilidade digital. Nos casos de rejeição, a ausência de justificativas transparentes e a inconsistência no atendimento intensificam a frustração e a desconfiança, confirmando que o problema central reside na condução da jornada. A convergência entre os depoimentos e as diretrizes da McKinsey & Company (2024) e da CMF (2024) reforça que o fortalecimento da experiência do usuário, pautado na transparência e eficiência, deve ser uma prioridade estratégica.

O futuro do setor de seguros de saúde no Chile dependerá da capacidade das seguradoras de alinhar inovação tecnológica com simplicidade operacional e gestão humana. A adoção de práticas como comunicação de prazos claros, simplificação da linguagem, investimento em tecnologia confiável e treinamento de equipes para um atendimento empático são passos fundamentais. Ao implementar tais melhorias, as empresas reduzirão a insatisfação e construirão bases para a fidelização em um mercado competitivo. Conclui-se que o objetivo foi atingido: demonstrou-se que a melhoria da experiência do cliente, por meio de digitalização confiável e gestão empática da jornada, é uma oportunidade estratégica para a diferenciação competitiva no mercado de seguros de saúde no Chile.

Referências:
Asociación de Aseguradoras de Chile 2024. Projeção 2024 da indústria de seguros de saúde. Santiago: AACH.
Bardin, L. 2011. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70.
Bauer, M. W; Gaskell,. (orgs.). 2002. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. Petrópolis: Vozes.
Chile. 2023. Estudo e investigação “Chilenografía” – Tendências 2023. Santiago: Chilenografía.
Chile. 2024a. Centro de Estudios de Seguridad Social (CIEDESS). Migração de pessoas para Fonasa. Santiago: Ciedess.
Chile. 2024b. Ley Corta de Isapres (Ley N° 21.674/2024). Santiago: Biblioteca del Congreso Nacional.
CMF – Comisión para el mercado. 2024. Encuentro Asegurador 2024 de la Asociación de Aseguradores de Chile. Santiago: CMF.
Creswell, J. W. 2013. Qualitative inquiry and research design: choosing among five approaches. 3. ed. Thousand Oaks: Sage Publications.
Gil, A. C. 2021. Como fazer pesquisa qualitativa. 1. ed. Barueri: Atlas.
Instituto Nacional de Estadísticas (INE). 2024. Censo 2024 – Estimación da população do Chile. Santiago: INE.
Krueger R. A; Casey, M. A. 2015. Focus groups: a practical guide for applied research. 5. ed. Thousand Oaks: Sage Publications.
Lemon, K. N.; Verhoef, P. C. 2016. Understanding customer experience throughout the customer journey. Journal of Marketing, v. 80, n. 6, p. 69–96.
Mckinsey & Company. 2024. Insights do Global Insurance Report 2025: Em busca do crescimento de seguros na América Latina. Nova Iorque: McKinsey & Company.
OCDE – Organización para la cooperación y el desarrollo económico. 2023. How’s life in Chile? Paris: OECD Publishing.
Pricewaterhousecoopers (PwC). 2023. Insurance 2030: technology and transformation in the next decade. Londres: PwC.
Rawson, A.; Duncan, E.; Jones, C. 2013. The truth about customer experience. Harvard Business Review, set. 2013.
Tax, S. S.; Brown, S. W.; Chandrashekaran, M. 1998. Customer evaluations of service complaint experiences: implications for relationship marketing. Journal of Marketing, v. 62, n. 2, p. 60–76.
World Health Organization (WHO). 2020. Health financing for universal coverage. Geneva: WHO.

Resumo executivo oriundo de Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Digital Business do MBA USP/Esalq

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